AutoF_Cartographie électro-anatomique en électrophysiologie interventionnelle pour le traitement des arythmies ventriculaires complexes

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Chez le patient en rythme sinusal (normal), le rythme cardiaque est dicté par des pacemakers naturels, au niveau des oreillettes, ce rythme est ensuite transmis aux ventricules. Une tachycardie ventriculaire (TV) est un rythme rapide et organisé des ventricules, indépendant du rythme des oreillettes. L'examen de référence pour diagnostiquer une tachycardie ventriculaire est l'ECG de surface.(1) Des électrodes sont placées sous forme de dérivations (un couple d'électrodes) sur le patient pour récupérer l'activité électrique du cœur. La propagation dans le temps et l'espace de l'influx électrique cardiaque est le vecteur cardiaque, et en projetant ce vecteur sur les dérivations, on obtient pour chacune d'elle une image unidirectionnelle du vecteur cardiaque. L'ECG standard utilise classiquement 10 électrodes pour obtenir 12 dérivations. La tachycardie ventriculaire ischémique survient à la suite d'un infarctus du myocarde. Lors de l'infarctus, une zone du myocarde est hypoperfusée et se nécrose. Lors de la cicatrisation de ce tissu, il est remodelé : malgré une fibrogenèse il persiste des cellules myocardiques survivantes et électriquement conductrices dans cette cicatrice. La fibrose sépare les faisceaux de myocytes servant de canaux conducteurs, de sorte que le front d'activation suit une route en zigzag avec une conduction ralentie. Lors de stimulations prématurées (comme des extrasystoles ventriculaires), les zones de fibrose plus denses sont associées à un retard de conduction. Ces isthmes qui conduisent encore l'influx sont critiques dans le circuit de la tachycardie ventriculaire et sont donc les principales cibles lors des procédures d'ablation. Ces isthmes où sont ralentis la conduction électrique permettent de créer des circuits de réentrée (des boucles), qui est le principal mécanisme de la tachycardie ventriculaire.(2,3) Ces tachycardies ventriculaires peuvent dégénérer en fibrillation ventriculaire, qui peuvent, si elles ne sont pas traitées, causer un arrêt cardiaque.   Depuis les années 90, les rythmologues interventionnels utilisent des systèmes cartographies 3D pour ablater des troubles du rythme complexes à l'aide de radiofréquence. Ces systèmes de cardiographie permettent de visualiser en temps réels la position des cathéters dans l'espace, et de réaliser des cartes électro-anatomiques des cavités cardiaques du patient. Ces cartes sont des modèles en 3D représentant l'anatomie des cavités cardiaques, mais aussi le voltage endocavitaire ou encore la propagation de la dépolarisation au sein du myocarde. Ces systèmes permettent donc d'identifier les substrats arythmogènes (la cicatrice d'infarctus, les zones de conduction anormales et les isthmes critiques) et d'offrir une stratégie d'ablation “sur mesure” au patient.(4,5) Une des méthodes actuelles consiste à enregistrer un ECG de référence de la tachycardie ventriculaire, puis à stimuler différents endroits du ventricule, pour recréer une tachycardie provenant de cet endroit. La morphologie obtenue par stimulation est ensuite comparée à celle de référence pour obtenir un pourcentage de corrélation. Un bon score de corrélation représente le point de sortie de l'isthme critique.(6) Cette technique est décrite en détail dans l'article suivant : « Localizing the critical isthmus of postinfarct ventricular tachycardia : the value of pace-mapping during sinus rhythm» , de Chillou et al, Heart Rhythm ; 2014 Feb; l l(2) : 175-81. Cette méthode nécessite néanmoins d'obtenir une morphologie de référence pendant la procédure, ce qui met le patient dans une position dangereuse, et n'est pas toujours possible.

spécialité

Sciences de la Vie et de la Santé - BioSE

laboratoire

IADI - Imagerie Adaptative Diagnostique et Interventionnelle